城镇从业人员大额医疗费用补助

为构建多层次医疗保障体系，提高城镇从业人员基本医疗保障水平，海南省医疗保障局制定了《城镇从业人员大额医疗费用补助实施办法（试行）》，并从2021年1月1日起正式施行。该办法的施行，为城镇职工在基本医保的基础上增加了一层医疗保障，形成了基本医保、大额医疗费用补助、医疗救助的多重医疗保障体系，将进一步减轻城镇从业人员大额医疗费用负担。下面我们一起来了解一下大额医疗费用的保障内容。

问：哪些人可以享受大额医疗费用补助？

答：参加海南省城镇从业人员基本医疗保险并正常享受基本医疗保险待遇的参保人（含退休人员）。

问：什么条件下可享受大额医疗费用补助？

答：一个自然年度内，参保人在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的住院、门诊慢性特殊疾病医疗费用，经基本医疗保险报销后，年度单次或累计超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额（26万元）以上部分，以及自付超过大额医疗费用起付标准（6000元）及以上部分予以补助。

问：大额医疗费用补助需要缴费吗?

答：不需要额外缴费，只要参加城镇从业人员基本医疗保险并在正常享受政策的参保人均在保障范围。

问：大额医疗费用补助的起付标准和封顶线是多少？

答：一个自然年度内，城镇从业人员大额医疗费用补助起付标准为6000元；最高支付限额为30万元。

问：执行大额医疗费用补助后，医疗费用最高可报销多少钱？

答：城镇从业人员基本医疗保险最高可支付26万元，大额医疗费用补助最高可支付30万元，两项合计最高可支付报销56万元。

问：大额医疗费用补助都包含哪些医疗费用？

答：经基本医疗保险报销后个人合规的自付费用，加上基本医保报销时已扣除的起付线（在职人员600元、退休人员800元）、乙类药品和乙类诊疗项目个人先行自付10%的费用、医用耗材定额内个人先行自付的费用，超过6000元以上的部分进入大额医疗费用补助分段报销。

注：基本医疗保险目录外医疗费用和超限价、门诊慢性特殊疾病超定额医疗费用不纳入大额医疗费用补助保障范围。

问：大额医疗费用补助报销比例是多少？

答：参保人员发生符合基本医疗保险规定范围内的个人自付医疗费用实行累计计算、分段补助、按次结算，具体如下：

问：超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用如何补助？

答：参保人员发生符合基本医疗保险规定的医疗费用，年度超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额（26万元）以上部分，先由大额医疗费用补助报销85%，再按上述报销标准进入分段累计报销。

问：已退休但未按规定缴费满年限（男30年，女25年）可以享受大额医疗费用补助吗？

答：根据《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例》规定，退休人员，缴费年限未达到规定年限的可一次性缴纳余期应当缴纳的基本医疗保险费。足额缴费后可足额享受大额医疗费用补助，未补足缴费年限的，基本医疗保险缴费年限每减少一年，大额医疗费用补助报销比例降低3%。

问：大额医疗费用补助可在医院直接结算吗？

答：参保人在定点医疗机构发生进入大额医疗费用补助范围的费用可在医院直接结算，个人出院时只须支付个人自付部分。

问：外省异地就医可享受大额医疗费用补助吗？

答：参保人异地就医发生符合基本医疗保险规定的大额医疗费用可按规定予以报销，已开展异地联网结算的，参保人可在出院时直接报销；未开通异地联网结算的，由参保人先行垫付再回参保地按规定报销。

案例一：2021年1月，李某因病住院，其合规医疗费用10000元，经基本医保报销后，个人合规自付费用2180元（含起付线），李某可享受大额医疗费用补助吗？

答：李某本次住院个人自付的合规医疗费用未达到大额医疗费用补助起付标准（6000元），因此李某本次住院不能享受大额医疗费用补助报销。

案例二：2012年5月，李某旧病复发再次住院治疗，其本次合规医疗费用24万元，经基本医保报销后，个人合规自付费用3.6万元，李某可享受大额医疗费用补助吗？如果可以那么本次大额医疗补助可报销多少钱？

答：本次住院个人合规自付费用3.6万元，加上第一次住院个人合规自付费用2180元，共计38180元，超过大额医疗费用补助起付标准，应纳入额医疗费用补助保障。报销金额分段计算如下：

本次住院李某基本医保报销20.4万元，大额医疗费用补助报销24844元，共计228844元，本次住院合规医疗费用报销比例达到95%。

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