医保政策问答（打击欺诈骗保篇）主办：三亚市医疗保障局

1、为什么要打击欺诈骗取医保基金的行为？

答：医保基金是老百姓的“救命钱”，具有专款专用的性质，将医保基金视作“唐僧肉”而发生的欺诈骗取行为，最终损害的将是每一个参保人的的切身利益。

守护医保基金安全，促进基金有效使用，人人有责。近年来，欺诈骗取医保基金的行为多发频发，严重损害基金安全，损害广大参保人员切身利益，必须坚决予以打击。

2、涉及定点医疗机构的哪些欺诈骗保行为可以举报呢？

答：（1）虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医保基金的；

（2）为参保人员提供虚假发票的；

（3）将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

（4）为不属于医保范围的人员办理医保待遇的；

（5）为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

（6）挂名住院的；

（7）串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医保基金支出的。

案例回放：

XX市XX医院以“免费”为幌子接送健康老人住院，病人是演的，病床是空的，病历是假的，以此骗取医保基金。以为“天上掉馅饼”，最终锒铛入狱。

XX县XX卫生院联合不法分子聚敛医保卡，虚构诊断，虚开药品，虚假备案，被取消医保定点资格，并移送司法机关。

3、涉及参保人员的哪些欺诈骗保行为可以举报呢？

答：（1）伪造假医疗服务票据，骗取医保基金的；

（2）将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

（3）非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的。

案例回放：

参保人XXX从药贩子手中购买住院假发票并返回参保地报销，以诈骗罪依法处置。

4、涉及医疗保障经办机构工作人员的哪些欺诈骗保行为可以举报呢？

答：（1）为不属于医疗保障范围的人员办理医保待遇手续的；

（2）违反规定支付医疗保障费用的。

5、有哪些举报形式呢？

答：两种举报形式任选其一。

（1）实名举报，是指提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为。

（2）匿名举报，是指不提供真实身份的举报行为，如举报人希望获得举报奖励，可以提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式，医疗保障部门确认身份后，可兑现举报奖励。

6、举报线索提供多久后能有反馈和办理？

答：对于要求反馈并有可靠联系方式的举报线索，接到举报后15个工作日内反馈，对符合受理范围的举报案件，医疗保障部门在此期限内需提出是否受理的意见，对不属于受理范围的实名举报案件，告知举报人不予受理的意见，并说明原因。

对属于受理范围的举报案件，医疗保障部门自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的，视情况可以延长至3个月内办结。特别重大案件，原则上不超过6个月。

7、如何才能得到举报奖励呢？

答：只需要满足三个条件：

（1）举报情况经查证属实的，造成医保基金损失或因举报避免医保基金损失；

（2）举报人提供的主要事实、证据事先未被医保行政部门掌握；

（3）举报人选择愿意得到举报奖励。

举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，可适当提高奖励标准；举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索的，也将适当提高奖励标准。

8、举报奖励金有多少呢？

答：根据《海南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则》第十一条举报奖励标准：

（一）经查证举报情况属实的，对举报人的奖励金额按查实欺诈骗保金额的5%予以奖励。

（二）奖励金最高不超过10万元。奖励金不足500元的，按500元的标准发放。

（三）对可能造成医疗保障基金重大损失，因举报人举报而被有效制止的奖励500元。

9、举报方式有哪些呢？

答：（1）电话：0898-88230803

（2）邮箱：88230803@163.com

（3）写信

将举报信及相关书面资料邮寄至三亚市医疗保障局，地址：三亚市吉阳区迎宾路285号房地产交易中心二楼。

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