医疗险出险多、重疾险理赔多、理赔服务升级……从理赔大数据看海南人身保险

□本报记者洪佳佳

作为检验保险产品好不好的标准之一，能否获赔、获赔多少成为不少投保人关注的焦点。随着各人身险公司年度理赔报告出炉，2020年海南地区人身险理赔数据也浮出水面。2020年1-12月，海南地区人身险原保费收入124.98亿元，原保险赔付支出25亿元，其中健康险赔付支出10.85亿元，占比43.4%。

那么，哪些人身险公司理赔额较大？哪些疾病最高发？如何填补低件均赔付背后的医疗保障缺口？消费者投保又有哪些注意事项？记者梳理多家保险公司的理赔“年报”发现：女性重疾发生率高于男性，40岁—60岁人群出险率较高，而恶性肿瘤成为健康“头号杀手”。

A去年海南人身险赔付25亿元

2020年12月18日，市民陈女士（化名）收到100万元的理赔金，从提交理赔资料到保险金到账仅用时29小时。

2018年7月，陈女士在新华保险海南分公司投保了《康爱无忧二代防癌疾病保险》，保额100万元。2020年11月，她在新华保险控股子公司——新华健康（海南康爱体检中心）体检过程中，检查疑似乳腺癌，医生建议去三甲医院复查。12月，她在海南医学院第一附属医院被确诊为乳腺癌。

2020年12月16日，接到报案信息后，理赔人员立即前往医院慰问并了解陈女士的病情，同时协助其家属准备理赔所需资料。12月17日，陈女士提交理赔材料，仅用时29小时公司赔付到账癌症保险金100万元。

保险作一种未雨绸缪风险管理工具，既可以减少风险带来的伤害和经济损失，2020年，海南人身险原保费收入124.98亿元，原保险赔付支出25亿元，理赔339.35万件。

梳理这些理赔数据，记者发现，多数人身险公司重疾险赔付金额占比最大，医疗险次之；而在赔付案件方面，大多数险企医疗险出险最多，以压倒性的数量与其他险种拉开距离。

以新华保险海南分公司为例，2020年该公司累计赔付案件7375件，同比增长16.69%；累计赔付金额6193.51万元，同比增长24.38%。其中，医疗险赔付件数最多，赔付6921件占比93.98%，涉及理赔金额2184.46万元，占比35.27%；重疾险赔付金额最高，赔付308件，合计金额2780.01万元，占比44.89%。

类似还有平安人寿海南分公司，该公司1.36亿元赔付金额中，重疾险赔款占去“半壁江山”，占比57.1%达7781万元，同时医疗险和身故险分别赔付2303万元、3388万元；9104件赔付案件中，医疗赔付案件高达7761件，占去了出险总数的85.2%。

有分析表示，相较重疾险只有当被保险人罹患保险合同约定的重大疾病才理赔，医疗保险对病种限制很少，只要被保险人花费的医疗费用达到合同约定的报销标准，保险人就应该按照合同约定予以赔付。因此，医疗保险索赔的概率显然会大于重疾险。

B恶性肿瘤成头号“健康杀手”

多家公司2020年理赔报告显示，重大疾病客户呈现年轻化趋势，且性别分化明显。而恶性肿瘤成为诸多疾病类型中重疾出险的主要原因。

年龄方面，重疾客户集中在40-60岁人群。如平安人寿海南分公司指出，2020年，重疾险出险980件，合计金额7781万元，41-60岁人群出险占比近六成。

那么，何种疾病出险率最高？多家公司报告显示，不同年龄段重大疾病的发生率有所差别，总体来说女性重大疾病赔付高于男性，30岁以上人群罹患重疾的人数有所增加，而恶性肿瘤成为“头号杀手”。

2020年富德生命人寿海南分公司共支付理赔款1341.69万元。在所受理的重大疾病赔付案件中，发病率最高的疾病为恶性肿瘤，占比高达68.85%，其次为脑血管疾病。在重大疾病理赔中，女性占比54%，多于男性。其中，乳腺癌是女性发病最高的癌症，占比40.91%，其次为宫颈癌和肺癌，分别为22.73%和13.64%。鼻咽癌和肺癌是男性发病最高的癌症，均占比25%，肝癌占比15%居第三。

新华保险海南分公司的数据显示，恶性肿瘤依然是高发的重大疾病，占比高达82.14%，急性心肌梗死排第二位，占比5.19%。从赔付数据上看，女性恶性肿瘤重疾赔付达90.66%，男性则为69.84%。其中，男女恶性肿瘤发病部位有所差别。男性恶性肿瘤发病率较高的部位有肺、肝、直/结肠、胃、鼻咽；女性恶性肿瘤发病率较高的部位有乳腺、甲状腺、肺、直/结肠、宫颈。

平安人寿海南分公司的数据也指出，恶性肿瘤是重疾赔付的主要出险因素，占比61.3%，其次分别是急性心肌梗死（6.7%）、脑中风后遗症（4.2%）。恶性肿瘤出险中又以甲状腺癌（19.5%）占比最高，紧跟其后的分别是乳腺癌（17.9%）、肺癌（12.4%）。

平安人寿海南分公司保险客户经理建议，女性优先投保一份高保额的长期重疾险；男性则要重点防范心梗、脑梗。

C重疾险保额有较大缺口

相比起重疾险的高赔付额，许多寿险公司的重疾险件均赔付却并不高，远低于确诊重疾后30万-50万元的平均治疗和康复费用，对消费者而言存在巨大费用缺口。

“我们的保障并不充足，近八成的客户重疾保额在30万元以内，提升保额势在必行。”平安人寿海南分公司在理赔报告中明确指出，2020年该公司人均重疾保额22万元。新华保险海南分公司2020年重疾险赔付件数308件，赔付金额2780.01万元，件均理赔金额9.02万元。

据记者了解，不少理赔报告都认为，目前重疾险保额与实际医疗支付仍有较大缺口。在缺口问题上，阳光人寿理赔报告进行了比较详细的披露。恶性肿瘤治疗费用需要12万元到50万元，赔付金额12万元以下的案件占62.4%；急性心肌梗死需要10万元到30万元，赔付金额10万元以下的占58.8%；脑中风后遗症需要10万元到40万元，赔付金额10万元以下的占82.9%……除了治疗费用，还要考虑患病后，长时间停工减产带来的收入降低问题。为此，平安人寿海南分公司保险客户经理建议，可以根据年收入进行保额匹配，一般重疾保障为年收入3-5倍，年交保费占年收入的15%-20%。

D人身险理赔服务持续升级

2020年理赔报告还反映出，受新冠肺炎疫情影响，人身险公司或主动、或被动地纷纷加快线上化转型。

富德生命人寿海南分公司理赔报告显示，2020年理赔支付平均时效为1.42天，小额理赔获赔率100%，平均小额理赔支付周期0.16天。住院客户探视慰问、云赔服务正式上线、调查同步E化等创新举措使得理赔服务更加贴心、智能、高效、便捷。

2020年8月，平安人寿打破出院后才理赔的定式，推出“智能预赔”服务，通过构建理赔客户画像及大数据模型，综合分析客户疾病、保单等情况，预测赔付金额、将理赔环节前置到住院治疗中，实现理赔金提前给付。泰康人寿首创行业理赔服务新模式——信用赔，依托客户诚信体系和智能审核体系，实现“申请即结案”的完全无人工干预的理赔模式，0秒审核、秒级到账。

从传统理赔到自助理赔，到快赔、闪赔，再到如今商保直赔、预付赔款，2020年人身险公司理赔服务快速升级，让保险雪中送炭的作用更加凸显。

新闻推荐

省人大代表贾永康建议制定文明守则 公共交通禁止电子噪音

本报讯（全媒体记者陈敏肖瀚）“城市的文明程度是构成营商环境的重要因素。”1月27日，省六届人大四次会议上，省人大代表贾...